Keine Anwendung der Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs. 3 a SGB V im Recht der sozialen Pflegeversicherung

Die Klägerin begehrt von der Beklagten Leistungen der Pflegeversicherung nach dem Pflegegrad 5 ab November 2017. Den Antrag auf Höherstufung vom 21. November 2017 lehnte die Beklagte erst mit Bescheid vom 1. März 2018 ab. Hiergegen erhob die Klägerin Widerspruch unter anderem mit der Begründung, die Beklagte habe verspätet über ihren Antrag entschieden. Daher greife die Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs. 3 a SGB V.

Die zum Sozialgericht Karlsruhe erhobene Klage hatte keinen Erfolg:

Nach dem Ergebnis der medizinischen Ermittlungen bestünden bei der Klägerin keine gesundheitlich bedingten Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten, die eine Einstufung in den Pflegegrad 5 begründeten. Sie habe auch keinen Anspruch auf die Gewährung des Pflegegrades 5 aufgrund einer Genehmigungsfunktion. So könne sie sich nicht wirksam auf den von ihr herangezogenen § 13 Abs. 3 a Satz 6 SGB V stützen. Gemäß § 13 Abs. 3 a Satz 1 SGB V hat die Krankenkasse über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (Medizinischer Dienst), eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt, § 13 Abs. 3 a Satz 6 SGB V. Diese Fiktion finde jedoch keine Anwendung. Bei dieser Norm handele es sich um eine Vorschrift, die lediglich im Bereich des Krankenversicherungsrecht Anwendung finde. Etwaige Ansprüche oder Rechtsfolgen gegenüber der Pflegeversicherung seien damit gerade nicht erfasst. Denn es handele sich dabei nicht um eine gesetzliche Regelung, die für alle Sozialleistungsbereiche des Sozialgesetzbuches Anwendung finde. Hätte der Gesetzgeber dies gewollt, wäre die Norm systematisch nicht im Bereich des SGB V verortet worden. Zudem wäre der Wortlaut der Norm anders gefasst worden. Es finde sich auch keine vergleichbare Regelung im Bereich des Pflegeversicherungsrechts. Dort habe der Gesetzgeber vielmehr in § 18 Abs. 3 Sätze 2 und 7 SGB XI geregelt, dass der antragstellenden Person spätestens 25 Arbeitstage nach Antragseingang, jedoch unverzüglich nach Vorliegen des Gutachtens bei der Pflegekasse, der Bescheid schriftlich mitgeteilt werde. Wenn der Bescheid über den Antrag nicht innerhalb von fünf Wochen nach Eingang des Antrages ergehe oder nicht einer der in § 18 Abs. 3 SGB XI genannten verkürzten Bearbeitungsfristen eingehalten werde, habe die Pflegekasse nach Fristablauf für jeden Tag Verzögerung 70 Euro an die antragstellende Person zu zahlen. Nach dem gesetzgeberischen Willen solle mit der Sanktionsregelung im SGB XI die Situation der Antragsteller verbessert und die Pflegekassen dazu angehalten werden, die Bescheide fristgerecht zu erteilen (vgl. Bundestagsdrucksache 17/93269, Begründung des Gesetzesentwurfes zum Pflege-Neuausrichtungs-Gesetz, Seite 37). Danach habe der Gesetzgeber im Bereich des SGB XI lediglich eine Sanktionierung in Form einer finanziellen Entschädigung und gerade keine Genehmigungsfiktion statuiert.